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第十期 ,文化  2012年3月1日

护理保险制度—-超老龄化社会的救世主

Photo : Ueno Chizuko

上野千鹤子

从”恩惠”到”权利”日本现在正在快速迈入”超老龄化社会”,这是从未有过的体验。2010年,日本的人口老龄化比率(65岁以上人口的比率)占23.1%,达到了世界最高水平。预测在2020年,这个数字将超过27%。

与人口老龄化问题同时出现的就是护理问题。事实上,在日本,需要护理(即需要日常护理)的人口在持续增加,护理中的若干问题,如长期化、严重化、多重化及复合化等已经愈演愈烈。

如果人长期保持一个姿势,如卧床不起等,则身体和支撑物的接触部分的血液会不流通,皮肤坏死,导致”褥疮”的产生。这种情况再发展下去的话,骨头会突出到皮肤表面,使人极其痛苦。更甚者,生褥疮的地方容易有细菌侵入,引发感染。因此而感染肺炎和肺结核之类的疾病去世的人也有很多。这些都是护理方面的一些现状。

现在,护理水平正在提高,让病人避免生褥疮成为一个护理目标。误咽性肺炎的预防也有了相当的进展。而且日本的卫生水平、营养水平和医疗水平非常高。这是战后实现了高度经济发展的文明成果。在今天的日本社会,即便是需要日常护理的重度患者,也能够长期接受到高品质的护理。目前世界上还罕有国家能实现这样的水准。支持这样的社会制度有两点。

一个是公共养老金制度。其实要得到护理,最重要的是老年人的经济实力。确实,由于厚生劳动省的疏漏管理而导致了”消失的退休金”等问题,这说明养老金制度的缺陷确实存在。可是,如果这个制度不存在,没有收入的老年人大概只能靠孩子赡养吧,因此也可以说退休金改变了老年人和孩子之间的关系。

第二个是护理保险制度。这个制度于2000年实施,是由社会全体来负担需要护理人群的一种制度。可以说,这种制度也正是日本应该觉得自豪的。

看看国外,护理制度有两种体系。一种是在北欧诸国实施的,完全把税金当做护理所需财源的方式。还有一种是德国采用的,从国民收入中征收保险费的保险方式。都说日本在模仿德国形式,可是实际上并非如此,其实日本是采用了一种独自的折中方式—-税金和保险费各收50%。

与德国相比,日本的护理保险其特色首先在于,利用额度的上限非常高。同时通过采用收税,对老龄化比率不同的区域进行再分配。进一步说,采用保险方式,使得人们对于护理服务的意识也发生了转变。

在护理保险制度引入之前,护理服务是通过税金来实现的,可否利用也是由行政(市町村)决定的。这样,接受护理便给人一种强烈的”从上而下的恩赐”感觉,与此同时,服务的利用者也会被打上贫困者的烙印。在制度开始实行不久,甚至出现了在意面子,讨厌护工把车停在自家门前的服务受益者。

可是这样的意识也在逐渐改变,”因为我已经支付了保险费,所以接受护理服务不是什么坏事”这样的权利意识开始萌芽。而且,人们也越来越自然地认识到:需要护理的人可以选择自身需要的服务。

这个制度也带来了很大的经济效果。实施的第一年度的财源大约是4兆日元,相关的周边产业市场也增长了大约4倍。也就是说,创造出大约16兆日元规模的市场。这在持续多年的不景气之中,特别是在人们认为就业难的中老年女性群体中,创造了很大的就业机会。

还有,过去的护理不是”劳动”,而是女性在家庭中无偿进行的家务。因此造成的负担大到无法估量。在制度实施时,自民党的政治家声称:”日本有着子女看护父母的好风气。”这可是完全不懂得护理现状者的说辞吧。

护理保险原本并不是为了接受护理一方的制度,而是为了减轻进行护理一方的负担。实际上,由于这个制度,在中产家庭,进行家人护理一方的负担大幅减轻。可以说对于进行护理人群来说,这是个”及时雨”的制度。接下来,有必要将对家人而言的制度转变为对老年人本身的幸福而言的制度。

世界关注的可持续性可以想见今后老龄化人群的增加,相伴相生的需求就是护理人群的增加,以及需要护理程度的严重化吧。如此一来,对护理服务的需求便会增高,也就更加需要社会保险费。

可是政治家并不想给民众带来新的负担。实际上,自民党政权下的经济财政咨询会议的方针就是抑制社会保障费。护理保险三年进行一次制度改定,可是对国民来说,每次改定都使得保险更难为人所用。

譬如能够利用服务的限制。假定只能进行对受益人进行护理,而此外的护理一律无法进行的话,那么这样的一些情况,如和受益人居住在一起的家人的衣服不能够一并放在洗衣机中洗涤,在为受益人做饭时也不能一并为其他家人一起做饭,等等,护理保险的利用限制在增多。而如果需求在增大,财源规模不变的话,服务理所当然会不够。我担心这样的”制度空洞化”现象今后会进一步加重。

护理领域的劳动环境无所改善也是个问题。老年福利院的护理工,工作条件比较严酷,每三天需要上一次夜班。不仅如此,每个月到手的工资很少超过20万日元。很多护工因看不到未来的发展而辞职,在2010年,护工的离职率达到20%。

2000年初相继成立的福利专修学校,现在也很多招不满学生。这不是因为立志从事护理职业的年轻人在减少,而是因为父母反对说”从事那样的职业是没有未来的”。这是全体社会对于护理这个职业所渗透着的”蔑视”思想在作祟。

今后,必须在满足增加的老龄人口的需求,同时改善护理人员的劳动环境及社会对护理行业的认识。同时,需要增加护理支付费用的财源。

增加财源有两种方法。

一种是增加保险费的总额。考虑提高40岁以上人群所缴纳的保险费,或者将被保险人的年龄降至更低。

还有一种是增加税金的投入额度。这种方法下,国家的财政并非不能考虑增加对护理保险费的分配,可是在所有领域的财源都很紧张的情况下,具体操作起来也是很困难的吧,因此能考虑的就是增税。

日本把租税负担率和社会保险负担率合在一起的比率当做”国民负担率”。日本的国民负担率和OECD(经济协作开发机构)诸国相比还是很低的。特别是消费税,在欧洲达到20%的国家也是有的。如此想来,日本有着提高税率的充分余地。

看一下诸多以国民为对象进行的意识调查,我们发现为了实现全民安心的社会,大概6成国民愿意负担比起现在更高的税率。可积聚民众钱财的政府,如无法完全让民众信赖,则很难取得社会的一致性。

在此,政府应该真诚地接受这个现实,准备充足的费用去支持良好的服务和劳动环境,尽早健全可以可持续发展的制度。

现在说到老龄化,我们容易把目光投向先进国家,其实在中国、韩国这样的东亚各国,这个问题更为严重。特别是采取”独生子女政策”的中国老龄化,正在以超越日本的速度演变着。正因为如此,中国现在热切关注着日本护理保险制度的发展。现如今,日本有着一种”国际使命”,即把这个优秀的制度变成可持续发展的制度。

“后家人时代”的生存方式我们要重新审视的不仅是制度,还有社会体系。

随着岁月流逝,人的身体和精神,甚至于家庭构成、社会地位等方面的差异都在扩大。在教育上我们总说,”要尊重孩子的个性”,可是在我看来,我认为老年人才更”有个性”。通过年龄来给老人分类的做法已经没有意义了。无论年龄几何,只要到了需要护理的状态,就能够接受良好的福利护理服务,与此同时,只要是健康的人,无论多大年纪,都能够进行工作。创建这样一种社会,难道不是很有必要的吗? 可是,像终身雇佣、年功序列这样的结构,只要不改变年龄和地位一致的日本社会构造,老年人就业劳动的可能性就不会扩大。在日本,1986年实施了男女雇佣机会平等法,雇佣方面的男女差别起码在形式上被废除了。与此相同的是,日本还需要制定”年龄差别禁止法”,考虑废除年龄方面的限制。

作为”建设理想老龄化社会的女性会”代表樋口惠子说”人生有百年”,此后的年代是我们能够生机勃勃活到七、八十岁的年代。

如果是这样的话,有必要让人生多次重新开始。2006年,当时的安倍首相提倡说,对入学考试或者就业失败的人应该给予再挑战的机会,人们都在期待着这一幕的实现。

对于老龄化人口来说,退休金是生活的支撑,可是并不充裕。因此,我建议用少量的收入积累起来的”多种收入”来维持生计。

譬如说,每周做3天护工的工作,一天去文化学校当俳句老师,偶尔做做有偿志愿者等。只要有意愿和能力,无论年龄、性别,都能够自由就业劳动。希望我们有一个这样的社会。最后,如果将”老龄化社会”用其他的语言来表述的话,我想是”后家人时代”。到目前为止,和家人一起度过老年时光是一个幸福的样本。可是,人们现在如此长寿,就不能避免和配偶的生死之别,而孩子也长大成人,很多老年人就只能形单影只地度过余生。我的拙作《一个人的老年》(法研 2007年)成为了畅销书,也是因为读者们都认识到这”一个人”可能成为任何人,当然也包括自己吧。

即便到了八、九十岁也要和家人一起生活,这样的想法早已不过只是个幻想。真正到了八、九十岁的时候,支撑老年人生活的人群,会是朋友、旧识,以及能够信赖的福利护理人吧。如此想来,护理保险制度也成为了使得老龄化人群能够度过丰富老年生活的”救世主”了。

(译自《Voice》2012年1月号80-84页,PHP研究所和作者许可)[2012年1月]


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