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第二十六期 ,社会  2016年5月24日

对老年人临终医疗的思考
长寿时代的临终前护理

增田宽也(日本创成会议议长)

增田宽也(日本创成会议议长)

日本已经成为了世界杰出的长寿社会。在日本,社会保障制度一直以来都是国家政策的重要内容之一。现在,社会保障制度改革推进会议也看准了2025年这个婴儿潮一代达到75岁的时机,正在进行各种跨领域、跨部门的探讨。然而思考医疗和护理问题时,还有一个遗留问题就是临终医疗。

日本的平均寿命位居世界首位,老龄化比率(65岁以上人口占总人口的比率)也超过了25%。伴随着这个趋势,死亡人数也在不断增加,2014年的死亡人数约为120万,据推算,到2025年死亡人数将达到160万,真可谓步入了一个高死亡率时代。

过去,在日本说起护理场所都是以在自己家为主,在1960年这个比率约占70%。现在约有80%的人都在医院离世,护理从我们身边消息已经很久了。清楚临终状态的一代人越来越少,更别说有机会在家人之间谈论“死”和“护理”这类话题了。

医疗技术的进步为延长人类寿命做出了极大的贡献。然而从老年人临终时期的生活品质来看,并非所有人都接受着理想的医疗护理服务。

日本创成会议就临终医疗的理想状态,与有识之士开展了学习会。通过学习会我们得知,在日本,对因年老体衰或疾病而迎来临终期的老年人进行输液或管饲营养的护理非常普遍。然而从全世界来看,这种做法却不一定就是理所当然的。此外,在有些国家,为了将病人的意愿反映到临终医疗中,本人会与医生事先进行沟通。而将达成一致的事项作为对医疗机构的指示文件出示医疗机构的体制也已经普及。

考虑到文化背景和想法的不同,不应将国外的经验照搬到日本。然而,作为比世界各国早步入超老龄化时代的国家,临终医疗是全体国民应该思考的问题,现阶段正是应该展开讨论的时期。

本资料就日本老年人临终医疗的现状和课题,从医疗伦理的观点和在家就医的基层这两方面提起问题,并总结了有识之士们对比海外各国情况的见解。如果本资料能对今后各界的讨论有所帮助,那我们将感到不胜荣幸。

2015年6月
日本创成会议 增田 宽也

序章 日本关于临终医疗讨论的始末 

医疗技术的进步让以前治不了的疾病也变得可以治疗,为人类带来了极大的利益。与此同时,日本人的平均寿命延长,现在已经超过了80岁。然而在日本,有关老年人临终医疗方面的讨论并不充分。

在此,我们将要概括此前在日本有关临终医疗讨论的始末和世界其他国家这方面的动向。

  1. 日本关于临终医疗的讨论

上世纪70年代,不仅限于老年人的“临终关怀”概念被介绍到日本,自此人们开始呼吁其必要性。到了上世纪80年代,日本设立了临终关怀疗养院,开始了缓和医疗。在这期间,厚生劳动省于1987年设置了“有关临终医疗护理的理想状态研讨会”,总结了有关临终医疗的护理问题,开始了满足患者及家属意愿方面方法的探讨。到了1990年,临终关怀、缓和医疗作为医疗保险的诊疗项目正式被纳入体制。

在社会背景发生了如此变化的过程中,1991年发生了东海大学安乐死事件。此次事件是首例医生因使用药物致使患者死亡而被追究刑事责任的案例。1998年发生了川崎协同医院事件,作为首例被最高法院判决的有关临终医疗案件,此次事件也受到了广泛关注。最高法院承认,医生实施的措施基于家属的请求,但最终仍以医生没有对患者家属提供确切的信息,患者本人的意愿不明等理由驳回了上诉,医生的杀人罪由此成立。

在富山县射水市民医院,2006年时发生了时任外科部长的2名医生摘除了癌症晚期患者等7名病患的人工呼吸器,导致患者死亡的事件。富山县地方检察院于2009年,做出了对涉案的两名医生不予起诉的决定。作出决定的理由如下,“人工呼吸器从安装到摘除的一系列行为只不过是延命措施和中断延命措施,难以认定为杀人罪”;“即使不摘除人工呼吸器,患者也有可能同时期死亡”。

  1. 临终医疗指导方针的制定

由于射水市民医院事件成为了社会性问题,以此为契机,厚生劳动省于2007年作为政府首次制定了临终医疗的指导方针—《有关临终医疗决策程序的指导方针》。与司法指示的方向性相同,方针规定了尊重患者的自我决定权,由团队判定治疗方针等有关临终医疗的理想状态和手续。然而,有关临终阶段的定义以及中断延命治疗也不被追究刑事责任的标准,都未在方针中作规定。

   由日本医师会在2008年总结的《临终医疗指导方针》并未对临终作出定义,而只是表示临终的定义因症状不同而不同。关于医生的免责,方针提到有必要完善相关体制,使医师在从事符合该方针的行为时不会被追究民事或刑事责任。该方针发表后,没有再发生临终医疗方面影响较大的事件。

关于所谓的《尊严死法案》的讨论,2005年“思考尊严死法制化议员联盟”启动。该联盟总结的两部法案中,将“尊重本人的决定权”和“医生的免责”纳入了法案内容。第1部法案将“不启动延命措施”作为免责,第2部法案将“中断延命措施”作为免责。两部法案中的免责都是指,如果15岁以上的临终患者用书面形式表明了不希望接受延命措施,那么即使医生遵从了患者的意愿也不会被追究法律责任。另外,法案将临终阶段定义为,即使接受了恰当的治疗也没有康复的可能且死期将近的状态,而该状态的判定须由2名以上的医生做出。以上法案现在仍在讨论阶段,并未提交国会。

2000年以后,胃造瘘术以世界上罕见的速度在日本普及开来。现在在日本,利用胃造瘘获取营养的多为老年人,其中又以已经并发了老年痴呆症的患者居多。利用胃造瘘后状态得以改善,能够摘除瘘管的患者非常少。尽管如此,如果医生提议采用胃造瘘,患者家属一般都会完全同意医生的提议。而其造成的结果则是我们常见的。患者本人卧床不起,在病房里一躺就是几年。这样的决定真的是为了患者好吗?这一点值得认真思考。

鉴于如此状况,2005年以后,相关学会等提出了临终(医疗)的指导方针(详见下表)。

  1. 世界各国的动向

正如第4章中所说,在欧美及澳大利亚,老年人临终时即使吃不下任何东西,也不会采用输液或管饲营养。一般来说,会根据患者本身的进食能力对其进行自然的护理。特别是在澳大利亚,政府还制定了有关老年人护理中缓和医疗方面的指导方针。

另外,不仅限于老年人医疗,欧美很早就认同了不应进行过度的延命治疗,而应该让患者平静迎接死亡的新伦理观。上世纪70年代美国的判例(Karen事件)表达了认同不启动及中断过度延命治疗的态度,由此在加利福尼州诞生了世界上第一部《自然死亡法案》。现在几乎美国所有的州都将基于患者生前意愿(Living Will)的尊严死(自然死亡)作为“患者的人权” 在法律中给予允许。英国、德国、法国也已将生前意愿法制化。

[译自《对老年人临终医疗的思考~长寿时代的临终前护理》2015年6月刊,本文经日本创成会议同意翻译转载。]


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