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第二十六期 ,社会  2016年5月25日

对老年人临终医疗的思考
长寿时代的临终前护理

 第一章  长寿社会中医疗的理想状态

1. 人口结构的变化与老年人医疗

大岛 伸一  (国立长寿医疗研究中心名誉总长)

大岛 伸一
(国立长寿医疗研究中心名誉总长)

日本迎来了平均寿命世界第一的超老龄化社会,但急剧的变化让整个社会都感到困惑。步入了老龄化社会,医疗的内容也自然会改变。而在此之后的“死亡”问题则成了一个不能触碰的禁区,一展开讨论就会因为各种声音的出现而无法前行。但是,把这个问题置之不理只会导致事态进一步恶化。

日本是世界首位的老龄化国家。用于表示老龄化的指标有老龄化比率,平均寿命,老龄化的速度等,日本在上述指标方面均位于世界首位。日本的老龄化比率达到了25%以上,而超过20%这个超老龄化社会指标的国家,除了日本就只剩德国和意大利了。另外,老龄化的速度特别快也是日本老龄化的特征。老龄化的速度指的是,从老龄化比率7%的老龄化社会上升到老龄化比率14%的老龄化社会所用的时间。日本从1970年到1994年,仅用了24年就完成了这个变化。而同样是从老龄化比率7%变化到14%,法国用了110多年。通过这个对比,日本的老龄化速度之快就显而易见了。老龄化的进程如此之快,那么为了应对这种变化而苦苦思索该如何变革社会结构也是理所应当的了。

日本的总人口在达到1亿2800万的顶点后趋于减少,预计到2060年将降至8000万左右。而在这其中,75岁以上的人口会不断增加。人口结构的形状从金字塔形变成圆筒形,再到倒金字塔形。从人生50年变成人生80年甚至90年。预计到了2060年,日本的老龄化比率会高达40%。

然而我们应该明白,医疗问题只是老龄化社会所有问题中的冰山一角。为了给1亿2800万人服务而建造的众多社会基础设施会逐渐老化,于是就有了如何用8000万人口去维持这些基础设施的问题。大桥、隧道、铁路和自来水管道等都存在这样的隐患。

人口结构变了,疾病的结构会根据年龄构成而变化,医疗需求也会改变。因此医疗内容也必须随着上述情况的变化而改变。以往日本实施的是以“在医院治疗”为主的医疗,今后如果只用这个办法的话,恐怕行不通。

2. 从“治疗式医疗”到“治疗加支持的医疗”

“治疗式医疗”指的是,以没有疾病或缺陷的成年人器官的形态及功能的平均值(即正常值)作为标准,用现代科学的方法论,找出偏离正常值的异常(疾病),使其恢复正常的医疗方式。治疗是指如何挽救生命,延长生命,这个目标的达成也关系到生活质量(Quality of Life)。

老年人医疗的特点是难以治愈的情况居多,所以治疗目标多为争取达成器官功能和全身功能的良好协调。因为老年人在衰老之上又添了病痛。在此基础上还有可能并发生活习惯导致的疾病和老年痴呆。送到医院治疗也未必能治愈,而且老年人医疗还有很大的个体差异和多样性,用以往的方法来应对恐怕很困难。

另外,病了就得在医院治的价值观,在日本人当中已经很深入。不仅整个国民这样认为,提供医疗服务的一方也习惯了这种做法。

 

在考虑医疗制度的重组时,我们必须按以下顺序进行思考。

① 应该提供怎样的医疗及具体的提供方式

② 为此我们需要哪些资源,需要多少资源

③ 如何确保必要的资源,如何分配,资源的限度如何

 

那么,提供恰当的医疗是什么含义呢

① 适合疾病结构的医疗及合适的提供体制

② 在适合护理疾病及缺陷的场所提供医疗服务

③ 结合必要性及病症的严重程度提供恰当的医疗

④ 提供有根据的医疗

 

这些看似是理所当然的事,但不能不说我们实际上并未做到。尽管医疗需求发生了变化,
但医疗行业并未根据这些变化自发调整医生的配置和病床的运用,而政府也未能从政策上加以严格控制。另外,这也是一种固定观念在全体国民中渗透普及的结果。这个观念就是,不管是什么病,只要是病就能治好,或者说只要有病就必须医治。

 

社会保障制度改革国民会议的报告(2013)指出,医疗需要进行如下变革。

① 从“治疗”到“治疗加支持”的医疗

② 向重视“生活品质,死亡品质”的医疗过渡

③ 从“医院完结型”医疗向“地区完结型”医疗过渡

④ 向以综合性医生(家庭医生)为中心的医疗过渡

⑤ 向以生活为基础的合作式医疗过渡

⑥ 逐渐建立起用数据说话的评价系统

⑦ 职能团体有责任培养专业医师,使其能在恰当的场合提供合适的医疗服务

 

战后,以平均寿命50至60岁的人为对象,日本实施的医疗一直都是发现器官的缺陷,对其进行医治式的医疗。其结果就是,国民的平均寿命明显提高,但同样的医疗方法却并不适用于80至90岁的老年人。因为这类老年人的主要病症是,衰老过程中又增加了其他慢性疾病。这就是上述第1条,从“治疗”到“治疗加支持”的医疗,以及第3条,从“医院完结型”医疗到“地区完结型”医疗,所表达的。

面向年轻人提供的医疗和面向老年人提供的医疗不同,这个道理即使医疗基层明白,但作为一个体系应该如何开展,却几乎没有被考虑过。另一方面,现实中的老龄社会程度加剧,各种问题与矛盾喷涌而出,难以掩盖。

报告中还提出了“死亡质量(QOD)”。D代表死(Death),报告以官方文件的形式明确指出,医疗方对死亡负有重大责任。

现在,每年的死亡人数约为120万人,但预计到2025年死亡人数将超过160万人。现在80%以上的人都是在医院死亡的,今后将要增加的40万人该往何处安身呢?即使按现在的病床数量考虑都会紧缺,更何况从政策方面来看,病床数量还面临减少趋势。如何解决今后的护理场所,是日本社会存在的深刻且具体的问题。

相关调查显示,对于“希望在哪里渡过人生的最后时光”这个问题,60%以上的受访者选择了“希望尽可能长期在家疗养”。不论实施哪种调查,结果显示国民的愿望都基本如此。综合考虑社会状况、国民的心声、社会资源的使用方式等因素,今后开展以在家就医为主的医疗是最好的办法。

3. 医疗模式的转换

此前的科学技术为阐明疾病状态和弄清生命现象耗费了大量的能源。也可以说,是对人的生老病死的宿命发起的挑战。在50年前以及更早的时期,器官功能不全就意味着死亡,但现在却不同。不必说脑死,肾功能不全可以做人工透析和移植,呼吸器官功能不全可以借助人工呼吸器,心脏功能不全可以利用心脏起搏器,我们有各种方法可以应对。个别器官的功能不全已经不会导致死亡了。可以说,科学技术的进步带来了死亡的多样化、复杂化,也增加了选择何种死法这个选项。

另一方面,死亡的问题被视为“禁区”。也就是说,“想怎么死是个人的自由,别人无权干涉”,这个说法听起来很有说服力。然而,这个禁区问题与考虑社会整体的合理性和存续问题极不和谐。而且,由于涉及伦理和经济问题,围绕着死亡的问题极为复杂,讨论本身也困难重重。

比如,我们来思考一下胃造瘘的问题,据说现在安装了胃瘘管的人有30到40万人之多。身体健康的时候,人们都会说“都卧床不起了,也失去了意识,我不希望插着瘘管接受延命治疗”。可一旦真的到了那一步,而且患者本人的意思难以确认时,问家属怎么办,家属一般都会选择安装瘘管。

临终医疗是世界性的问题。尊重本人意愿,彻底追求自我决定权是美国的做法。另一方面,用法律等形式来对死亡状态的概念做出规定则是欧洲的做法。日本哪一种也不是。也就是说,日本处于一切皆有可能的状态。

科学发挥了怎样的作用?1999年的世界科学会议在宣言中首次提出,我们必须将这样的想法置于基础,即科学不是为了科学本身的科学,而是为整个社会,整个人类。在几年后的2003年,日本学术会议也提出了相关声明。按照过去“科学是为了科学”的说法,如何利用发现的科学知识,不属于科学问题而是社会问题。而现在,人们的思考模式转变为,推进科学发展必须考虑全人类、全社会和整个自然的利益。

当前,日本遇到的问题是“个人与公共的对立”。越尊重个人的意愿,可选的选项就越多。科学技术的发达也带来了选择的增多。欧美基本是在“先有整体才有个人”这种思想下,把握整体和个人间平衡的。而在日本,个人权利和公共利益发生了正面冲突,社会保障问题正从各方面涌现出来。

在超高龄化社会考虑公私平衡时,必须本着一个共识。那就是,在涉及人生死的理想医疗问题上资源也是有限的。我们必须在公私平衡问题上达成基本共识,直面所面临的问题。时代的大转折已经来临,如果我们选择逃避,那么整个国民就有可能看到地狱的降临。

[译自《对老年人临终医疗的思考~长寿时代的临终前护理》2015年6月刊,本文经日本创成会议同意翻译转载。]


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